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医保个账改革,药品零售市场迎三大变化!药店如何填补空缺?

来源: 医药经济报微信公众号    |   发表时间:2020-09-26

 “普通门诊费用可报销,50%起步,适当向退休人员倾斜”“单位缴费部分不再划入个人账户,全部计入统筹基金”“支付范围从职工本人扩大到本人及其配偶、父母、子女”……前段时间,《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称《意见稿》)一经发布,便引发业内强烈反响。医保个人账户改革对药品零售端影响几何?该如何看待?

个账支付范围扩大

零售竞争加剧

  从表面上看,《意见稿》出台对于药品零售来说应该是一个好消息,因为医保个人账户的支付范围扩大了,整个家庭共享多个账户,需求也增加了。但是如果深入分析,可能实际情况并非完全如此:

  一方面,个人账户的支付范围扩大了,从个人变成整个家庭都可以使用,但是个人或者说家庭的支付可控力或将下降,原来只面向职工个人的市场局面,已经变为新的市场参与者。比如医院门诊,其中销售的药品需要过的关口并不简单;另一方面,从整个零售药品市场来看,原来在零售药房支付的部分额度有所缩水,直接的竞争会进一步激烈化。

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零售结构微妙变化


  首先就是药品零售市场的结构发生了微妙的变化。本次医保个人账户改革前的药品销售市场可以简单划分为医院的住院药品销售、门诊药品销售、药店的零售药品销售,以OTC为主。随着处方的外流,开始有相当一部分处方药的销售转向院外。这几年部分电商的网上药品销售也分了一杯羹。

  医院的药品销售中,住院基本上都是对应以统筹基金支付为主的方式,门诊药品销售则是根据各地医保政策的差异,对应以个人账户支付为主,辅以部分发达地区的统筹报销以及自费。而药店无论是线上还是线下,对应的都是个人账户和自费为主的销售模式。

  这次改革把这种市场供需结构的平衡进行了明显的调整——从政策上明确将医院门诊药品销售调整为以统筹基金报销为主,不低于50%,个人账户和自费为辅。同时,从资金上将个人账户中单位拨付部分全部转移以支持政策的实现。

  这一变动直接将药品销售市场之前的均衡状态打破,影响或难估量。虽然从药品的制造方而言,也许整个市场的容量并没有发生本质的变化,但是从销售和流通来看则是变化巨大。比如,原来在药店销售的份额将明显转移到医疗机构门诊,那么针对普通百姓个人的销售模式和进医院的销售模式的转换,对于药品的流通成本而言,就会感受到明显的变化。

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零售市场份额和容量变化


  在支付端,《2019年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示:2019年职工医保参保人数3.29亿人,其中在职职工2.42亿人;职工医保个人账户收入5840亿元,比上年增长10.3%;个人账户支出4724亿元,比上年增长12.2%;个人账户当期结存1116亿元,累计结存8426亿元。

  按照原有规定,职工基本医疗保险用人单位缴费率一般是职工工资总额的6%左右(其中70%计入社会统筹用于支付住院费用,30%计入职工个人账户),职工缴费率一般为本人工资收入的2%(全部计入个人账户)。以此推算,职工医保个人账户资金约占基金缴费收入的47.5%左右,而按照《意见稿》,该比例将变为25%,这部分费用实际上是药品零售支付的主力军,也意味着零售的购买方会发生变化。

  从药店方面的数据考量,目前个人账户中的资金可用以支付定点医院门诊费用和定点药店药品费用,《意见稿》的调整对于药品销售首先的影响在于个人账户资金池总量的变化,市场容量变小。

  根据国家医保局发布的统计公报,个人账户在药店支出费用从2018年的1645亿元增长至2019年的2029亿元;结合米内网公布的2019年实体零售药店销售达到4057亿元估算,零售渠道依然有近50%的销售收入来自医保,而医保中个人账户的规模中,三分之一都转化为了零售药店的销售收入。 

  在政策的设计意图方面,从个人账户拨付的单位统筹基金转移到医院门诊统筹支付来看,其实并不会都转化为药品销售,甚至连50%的比例也达不到,因为转移过去的支付内容中,除了门诊药品销售,还有诊疗服务和检查检验等内容。