医保个账改革，药品零售市场迎三大变化！药店如何填补空缺？

来源： 医药经济报微信公众号    |   发表时间：2020-09-26

　“普通门诊费用可报销，50%起步，适当向退休人员倾斜”“单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金”“支付范围从职工本人扩大到本人及其配偶、父母、子女”……前段时间，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》）一经发布，便引发业内强烈反响。医保个人账户改革对药品零售端影响几何？该如何看待？

　　从表面上看，《意见稿》出台对于药品零售来说应该是一个好消息，因为医保个人账户的支付范围扩大了，整个家庭共享多个账户，需求也增加了。但是如果深入分析，可能实际情况并非完全如此：

　　一方面，个人账户的支付范围扩大了，从个人变成整个家庭都可以使用，但是个人或者说家庭的支付可控力或将下降，原来只面向职工个人的市场局面，已经变为新的市场参与者。比如医院门诊，其中销售的药品需要过的关口并不简单；另一方面，从整个零售药品市场来看，原来在零售药房支付的部分额度有所缩水，直接的竞争会进一步激烈化。

　　首先就是药品零售市场的结构发生了微妙的变化。本次医保个人账户改革前的药品销售市场可以简单划分为医院的住院药品销售、门诊药品销售、药店的零售药品销售，以OTC为主。随着处方的外流，开始有相当一部分处方药的销售转向院外。这几年部分电商的网上药品销售也分了一杯羹。

　　医院的药品销售中，住院基本上都是对应以统筹基金支付为主的方式，门诊药品销售则是根据各地医保政策的差异，对应以个人账户支付为主，辅以部分发达地区的统筹报销以及自费。而药店无论是线上还是线下，对应的都是个人账户和自费为主的销售模式。

　　这次改革把这种市场供需结构的平衡进行了明显的调整——从政策上明确将医院门诊药品销售调整为以统筹基金报销为主，不低于50%，个人账户和自费为辅。同时，从资金上将个人账户中单位拨付部分全部转移以支持政策的实现。

　　这一变动直接将药品销售市场之前的均衡状态打破，影响或难估量。虽然从药品的制造方而言，也许整个市场的容量并没有发生本质的变化，但是从销售和流通来看则是变化巨大。比如，原来在药店销售的份额将明显转移到医疗机构门诊，那么针对普通百姓个人的销售模式和进医院的销售模式的转换，对于药品的流通成本而言，就会感受到明显的变化。

　　在支付端，《2019年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示：2019年职工医保参保人数3.29亿人，其中在职职工2.42亿人；职工医保个人账户收入5840亿元，比上年增长10.3%；个人账户支出4724亿元，比上年增长12.2%；个人账户当期结存1116亿元，累计结存8426亿元。

　　按照原有规定，职工基本医疗保险用人单位缴费率一般是职工工资总额的6%左右（其中70%计入社会统筹用于支付住院费用，30%计入职工个人账户），职工缴费率一般为本人工资收入的2%（全部计入个人账户）。以此推算，职工医保个人账户资金约占基金缴费收入的47.5%左右，而按照《意见稿》，该比例将变为25%，这部分费用实际上是药品零售支付的主力军，也意味着零售的购买方会发生变化。

　　从药店方面的数据考量，目前个人账户中的资金可用以支付定点医院门诊费用和定点药店药品费用，《意见稿》的调整对于药品销售首先的影响在于个人账户资金池总量的变化，市场容量变小。

　　根据国家医保局发布的统计公报，个人账户在药店支出费用从2018年的1645亿元增长至2019年的2029亿元；结合米内网公布的2019年实体零售药店销售达到4057亿元估算，零售渠道依然有近50%的销售收入来自医保，而医保中个人账户的规模中，三分之一都转化为了零售药店的销售收入。　

　　在政策的设计意图方面，从个人账户拨付的单位统筹基金转移到医院门诊统筹支付来看，其实并不会都转化为药品销售，甚至连50%的比例也达不到，因为转移过去的支付内容中，除了门诊药品销售，还有诊疗服务和检查检验等内容。

　　按照医疗机构门诊收入中一般的药占比30%的额度衡量，实际上转移到医疗机构门诊部分的额度（50%）中买药的部分会占到15%左右，如果这部分转移的50%原来都是个人购药的话，整体药品销售份额或将下降，大批医保定点药店迎来新一轮洗牌。这一市场规模和份额的急剧变化对于电商的影响也是可见的。

　　新政策试图通过调整，实现对参保个人就医用药的引流作用，这将直接带来市场参与者预期和行为的变化。

　　调整统账结构后减少划入个人账户的基金，主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

　　根据《意见稿》，包括建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围；同时把普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜等。

　　以上内容充分表露出政策向基层医疗机构门诊引流的意图。从以上数据也不难看出，在零售药房，大约50%的费用是由医保个人账户支付完成的，可以算这样一笔账，如果职工的医保缴费和公司缴费的比例是1:1，那么改革后的医保个人账户每月的入账会是原来的50%。按照官方统计数据，改革可以为医保年度支付规模扩容约2900亿元。而按照2019年的数据，个人账户中的2000亿元会花费在零售药房，占个人账户的1/3有余，转移走一半，意味着零售药房可以获得的个人支付规模将减少很多，未来药房的挑战还将继续。

　　未来零售药房如果想要保持销售份额不降低，就需要个人支付相当大的部分来填补医保个账转移的空缺，这个可能性有多大呢？

　　从患者的角度出发，如果是自己的真金白银，那么个人对药费的敏感度会进一步加强。换句话说，人们对购买药品需要个人负担的费用变得越来越敏感。从品类上看，个人账户调整将会对药品销售中的非医保支付品种冲击加大，对于医保支付品种在医院销售的部分是利好，对于在药房销售的部分情况则不尽然。

　　在这样的局面下，能否寄希望于处方外流和商业保险突围呢？这需要尽快解决比如商业保险在药房端的支付问题。

　　如果药房端的在线支付完成，确实可以扩宽药房收入渠道，但目前看来还很难充分落地。即使这种方案可以成为商业保险升级的重要体现，代表着商业保险参保人医疗消费能力和便捷性的升级，但处方外流更是个技术问题，更核心的在于处方外流能否动用统筹基金来支付，否则将会进一步加剧个人账户和自费市场的竞争。

　　对于医药电商而言，一方面他们在蚕食传统药品零售的市场，另一方面也在挺进处方外流带来的新增量市场。这部分领域在此次改革中如不能纳入统筹基金支付，竞争一样激烈：零售药店市场容量降低，市场供给增加，或者交易成本更低的电商杀入，各方的经营风险加大，需要药品供应主导方在零售药店销售和门诊销售之间找到新的平衡点。这一点更容易发生在线下，除非打通统筹基金的线上支付，而这相比打通个账的线上支付，又是完全不同的技术和政策上的需求。