来源：转载医药云端工作室 | 发表时间：2026-02-04
目录
一、集采进入“反内卷”新阶段
二、全国药品挂网新规则全面落地
三、创新药支持体系全面强化
四、药品监管方面
五、中药高质量发展与淘汰机制并行
六、医保支付方式改革（DRG/DIP）
七、医保基金监管
八、医疗健康政策
九、医药反腐与合规
十、人工智能+医药
六、医保支付方式改革（DRG/DIP）
三年行动计划收官
2025年是DRG/DIP三年行动计划的收官之年，全国几乎所有统筹地区已全部开展DRG/DIP付费改革，基本实现全覆盖。改革进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。
截至2025年底，全国393个医保统筹地区已全部实施，其中191个采用DRG付费，200个采用DIP付费。
DRG/DIP 3.0动向
DRG/DIP 3.0将更加注重精细化管理，包括优化分组方案、完善权重调整机制、加强数据质量管理等，以提高支付方式改革的科学性和精准性。
同时，将探索与其他医保政策的协同联动，如与药品集采、医疗服务价格改革等相结合，形成政策合力。此外，将推进DRG/DIP付费与医疗质量评价、绩效考核等工作相结合，促进医疗机构提升服务质量。
影响：医保支付方式改革将促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务质量，保障医保基金的可持续运行。
七、医保基金监管
政策法规：《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》《中华人民共和国医疗保障法（草案）》等法规文件的制定和完善，为医保基金监管提供了更坚实的法律依据。
影响：医保基金监管将进一步规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益。
2025版医保目录调整情况
共有127个目录外产品参与谈判竞价，最终成功新增114种药品，有50种是一类创新药，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高。50个1类创新药本次直接进入医保，占新增数量的44%，为历年最高。
本次目录新增商业健康保险创新药品目录19个。本轮调整后，国家医保药品目录内药品总数达到3253种，其中西药部分1446个，中成药部分1335个（含民族药95个），协议期内谈判药品部分472个（含西药411个、中成药61个）。新版医保目录将于2026年1月1日在全国范围内正式实施。
基金结算进展
目前，全国已有29个省份开展医保对集采中选企业的直接结算，广东、江西、青海等省份进一步扩大结算范围，探索常态化制度化实施。这一改革是医保领域的重要创新，旨在构建更加高效、透明、可持续的医疗保障体系。截至2025年底，全国已有20个省份实现医保基金与药企直接结算，覆盖药品品种超5000个。
飞检与打击骗保
2025年，国家医保局以“四不两直”的检查方式，对全国定点医药机构开展飞行检查，并在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”。
全年共检查定点医药机构40.8万家，查处违法违规医药机构10.2万家，追回医保资金300.5亿元，曝光典型案例1200余起，有效打击了欺诈骗保行为，维护了医保基金安全。
药品追溯码应用
加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域的采集应用，构建起全链条药品追溯体系，有效遏制医保基金流失，保障群众用药安全。
截至2025年12月24日，国家医保信息平台已归集追溯码1103.69亿条，覆盖全国31个省份及新疆生产建设兵团，接入99%的定点医药机构和3538家药耗生产流通企业。
定点零售药店价格监测
加强对定点零售药店药品“阴阳价格”监测，严厉打击药店在医保结算时使用虚高价格、线下销售使用低价的行为。全年共查处“阴阳价格”药店2000余家，追回医保资金5.2亿元，规范了零售药店价格行为。
省级医保统筹
2025年11月27日，国务院常务会议专门部署推进基本医疗保险省级统筹工作，标志着这项改革进入全面推进阶段。
目前，全国已有20个省份发文推进省级统筹。北京、上海、天津、重庆四个直辖市以及青海、西藏、海南等地已实现基本医疗保险基金统收统支，即全省医保基金统一征收、管理和支出；
宁夏、四川、安徽、贵州、辽宁、吉林、山西、江西、山东等省份则采用基金调剂模式。省级调剂基金一般是地级市当地筹资额的1%~5%，对当地的医保基金平稳发展影响有限，却能弥补省内筹资能力较差地区的不足。
意义：通过打破地域壁垒、统一政策标准、扩大共济范围，基本医保省级统筹将为我国医保制度从"广覆盖"迈向"高质量"发展奠定坚实基础。2026年是医保省级统筹加速之年，这项改革将深刻影响每一位参保人的就医体验和保障水平。
八、医疗健康政策
医疗管理：
《医疗监督管理办法（征求意见稿）》 ，明确医疗机构监督管理职责，规范医疗服务行为，加强医疗质量安全监管。征求意见稿提出建立医疗机构信用评价体系，对违法违规医疗机构进行公示和处罚。
意义：通过强化医疗机构主体责任，规范医疗服务市场秩序，提高医疗服务质量和安全水平，保障患者合法权益。建立医疗机构信用评价体系，能够对医疗机构的经营行为进行有效约束，促使医疗机构更加注重自身的医疗质量和服务水平，避免出现违法违规行为。同时，对违法违规医疗机构进行公示和处罚，能够起到警示作用，维护医疗服务市场的公平竞争环境。
《关于建立常态化巡回医疗制度的通知》 ：要求建立城乡医院对口支援、巡回医疗常态化机制，组织城市医疗专家定期到基层医疗机构开展诊疗、培训等工作，提升基层医疗服务能力。
意义：推动优质医疗资源下沉，缓解基层医疗服务供需矛盾，提高基层医疗服务可及性和质量，促进城乡医疗服务均衡发展。通过组织城市医疗专家到基层医疗机构开展诊疗和培训工作，能够将先进的医疗技术和管理经验带到基层，提升基层医疗机构的服务能力和水平。同时，常态化的巡回医疗机制能够确保基层群众能够及时获得优质的医疗服务，缩小城乡医疗服务差距。
基层医疗：
《医疗卫生强基工程实施方案》 ：国务院批复《医疗卫生强基工程实施方案》，明确基层医疗卫生机构建设目标，加强基层医疗设备配置和人员培训，推动优质医疗资源下沉。
意义：加强基层医疗卫生机构基础设施建设，提升基层医疗服务能力，为基层群众提供更加优质、便捷的医疗服务，筑牢基层医疗服务网底。通过加强基层医疗设备配置和人员培训，能够提高基层医疗机构的硬件设施和人员素质，改善基层医疗服务条件。推动优质医疗资源下沉，能够让基层群众在家门口就能享受到优质的医疗服务，解决基层群众看病难的问题。
《关于优化基层医疗卫生机构布局建设的指导意见》
国家卫生健康委、国家发展改革委联合印发《关于优化基层医疗卫生机构布局建设的指导意见》，合理规划基层医疗卫生机构布局，完善基层医疗服务网络，提高基层医疗服务可及性。
意义：优化基层医疗资源配置，解决基层医疗卫生机构布局不合理问题，提高基层医疗服务效率和公平性，满足群众就近就医需求。通过合理规划基层医疗卫生机构布局，能够避免基层医疗机构重复建设和资源浪费，提高基层医疗资源的利用效率。完善基层医疗服务网络，能够让基层群众更加方便地获得医疗服务，提高基层医疗服务的可及性和公平性。
《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》
国家卫生健康委召开委主任会议审议通过《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，要求建立基层慢性病健康管理团队，为慢性病患者提供个性化健康管理服务，提高慢性病防控水平。
意义：加强基层慢性病防控工作，提高慢性病患者健康管理水平，降低慢性病发病率和死亡率，减轻群众疾病负担和医保基金压力。通过建立基层慢性病健康管理团队，能够为慢性病患者提供个性化的健康管理服务，包括疾病监测、健康教育、用药指导等，提高慢性病患者的自我管理能力和健康水平。加强基层慢性病防控工作，能够降低慢性病的发病率和死亡率，减少慢性病给群众带来的疾病负担和医保基金压力。
《关于开展医养结合促进行动的通知》
国家卫生健康委、民政部联合印发《关于开展医养结合促进行动的通知》，鼓励医疗机构与养老机构合作，提供医养结合服务，满足老年人医疗和养老需求。
意义：整合医疗和养老资源，为老年人提供一体化的医疗养老服务，提高老年人生活质量和健康水平，应对人口老龄化挑战。通过医疗机构与养老机构的合作，能够实现医疗资源和养老资源的共享，为老年人提供更加全面、专业的医疗养老服务。医养结合服务能够满足老年人在医疗、护理、康复等方面的需求，提高老年人的生活质量和健康水平，缓解人口老龄化带来的养老压力。
《关于开展银发医养行动的通知》
国家卫生健康委、全国老龄办联合印发《关于开展银发医养行动的通知》，推进老年人健康管理、疾病预防、康复护理等服务，提升老年人健康水平和生活质量。
意义：关注老年人健康需求，加强老年人健康服务体系建设，提高老年人健康素养和健康水平，让老年人享受健康、幸福的晚年生活。通过推进老年人健康管理、疾病预防、康复护理等服务，能够提高老年人的健康意识和健康素养，预防和减少疾病的发生。加强老年人健康服务体系建设，能够为老年人提供更加优质、便捷的健康服务，让老年人在晚年生活中保持健康、幸福的状态。
九、医药反腐与合规
政策要点：6月13日，国家卫生健康委等14部门印发《2025年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，旨在深化拓展全国医药领域腐败问题集中整治成效，实施行业不正之风常态化治理，加强医药领域廉政建设。
合规体系建设：1月14日，市场监管总局发布《医药企业防范商业贿赂风险合规指引》，汇总梳理学术拜访交流、业务接待、捐赠资助、商业合作等9个具体场景的商业贿赂风险点，明确合规管理流程和要求，覆盖医药购销领域全业务流程。指引要求企业建立健全商业贿赂风险防控机制，定期开展合规培训和风险排查，对违规行为及时整改。
药品领域防垄断：市场监管总局发布《药品领域反垄断指南（征求意见稿）》，旨在预防和制止药品领域垄断行为，保护市场公平竞争，维护消费者利益和社会公共利益。指南对药品领域的垄断协议、滥用市场支配地位、经营者集中等行为进行了明确界定和规范，重点针对药品价格垄断行为，如固定价格、限制转售价格、价格歧视等，明确了认定标准和处罚措施。
其他合规政策：
国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布《关于规范“自媒体”医疗科普行为的通知》，明确医疗科普主体资质要求，规范科普内容发布流程，严禁利用自媒体发布虚假医疗信息误导公众。
国家市场监管总局发布《关于治理价格无序竞争维护良好市场价格秩序的公告》，严厉打击医药领域低价倾销、价格欺诈等行为，维护市场价格稳定。
国家发展改革委、市场监管总局联合印发《互联网平台价格行为规则》，规范互联网平台医药产品价格行为，禁止平台滥用市场支配地位实施价格垄断。
影响：医药反腐与合规建设将推动医药行业健康发展，维护公平竞争的市场环境。
人工智能+医药
政策支持：
国务院印发《关于深入实施“人工智能+”行动的意见》，提出“人工智能+医疗健康”行动，鼓励人工智能在医药研发、临床诊疗、健康管理等领域的应用。该政策明确了人工智能在医疗健康领域的发展方向和重点任务，为人工智能与医药产业融合发展提供了政策保障。
应用场景及案例：
医药研发：某跨国药企利用人工智能技术开展药物分子设计，通过机器学习算法筛选潜在药物靶点和化合物，缩短药物研发周期，提高研发效率。例如，该企业在研发一款新型抗肿瘤药物时，利用人工智能技术从数百万个化合物中筛选出100多个具有潜在活性的化合物，大大减少了实验工作量和研发成本。
临床诊疗：多家三甲医院引入人工智能辅助诊断系统，提高疾病诊断准确率，减少误诊漏诊。例如，某医院引入的人工智能辅助肺癌诊断系统，通过对胸部CT影像进行分析，能够快速准确地识别肺癌病灶，诊断准确率达到95%以上，比传统人工诊断效率提高3倍以上。
健康管理：部分地区医保部门利用人工智能技术开展医保基金智能监管，通过对医保数据进行分析，识别医保欺诈行为，提高基金使用效率。例如，某地区医保部门引入的人工智能智能监管系统，能够实时监控医保费用支出情况，对异常医保费用进行预警和核查，有效遏制了医保欺诈行为，挽回医保基金损失数千万元。
药品监管：国家药监局利用人工智能技术开展药品不良反应监测，通过对药品不良反应报告数据进行分析，及时发现潜在的药品安全风险，提高药品监管效率。例如，国家药监局建立的药品不良反应监测系统，利用人工智能技术对海量药品不良反应报告进行自动分类和分析，能够快速准确地识别药品安全风险信号，为药品监管决策提供支持。
趋势：人工智能将在医药领域发挥越来越重要的作用，推动医药产业智能化升级。未来，人工智能将与医药研发、临床诊疗、健康管理、药品监管等领域深度融合，为医药产业发展带来新的机遇和挑战。同时，人工智能技术的应用也将促进医疗服务模式创新，提高医疗服务质量和效率，为群众提供更加优质、便捷的医疗服务。
