来源：转载医药云端工作室 | 发表时间：2025-09-17
云端按语：院内院外、线下线上一体化治理是必然趋势，先是价格，后是采购，只有采购渠道固定了，价格才能合理调控，但凡动用医保资金支付，定点医疗机构和药店最终的政策都将会统一。
9月16日，河北省医保局发出《关于巩固提升专项整治成果构建医保基金“不能骗”长效监管机制的通知》，值得注意的是，该通知再次重申药品耗材不网采不结算，药品不扫码不结算。
此外，开发处方用药时长智能测算系统，结合药品说明书规定的最大剂量，自动计算单病种用药量和用药周期，普通门诊处方单次用药不超过1周，慢特病处方不超过12周。对在可用周期内重复购药、超量购药行为进行智能拦截。
《通知》指出，医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，全省医保系统充分利用信息化、智能化手段，着力在“不能”上下功夫，初步形成了让违规数据“不能藏”、违规行为“不能行”、违规人员“不能逃”、违规机构“不能混”、监管漏洞“不能存”、医保基金“不能漏”的基金监管新格局。为持续巩固深化整治成果，全面提升监管质效，现就强化数字监督，构建医保基金“不能骗”长效监管机制有关事宜通知。
《通知》指出，坚持系统治理，常态化全周期智能监管。将大数据思维深度融入基金监管全链条，构建事前、事中和事后全流程智能监管体系，实现监管精准化、智能化及前置化，进一步筑牢医保基金安全防线。
坚持源头治理，智能化药品耗材购销行为监管。以“采购—结算—追溯”数据闭环为突破口，开发药品采购、售卖、结算数据互联智能系统，实现药品不网采不结算、不扫码不结算，从源头上切断药品耗材流通违规利益链条。
（一）药品耗材不网采不结算。
打通药品和医用耗材采购和医保结算系统，建立采购记录与结算数据比对校验机制，定点医药机构上传费用明细时系统自动抓取平台采购订单，无采购记录的校验不通过。既未在平台采购也未备案采购的药品耗材，定点医药机构将无法上传费用明细、无法进行医保结算。
省医保局持续完善采购、售卖、结算数据互联智能系统功能，各统筹区负责督促指导定点医疗机构按规定实施网上采购，及时发现违规线下采购问题进行提醒并督促整改。
（二）药品不扫码不结算。
打通药品追溯码和医保结算系统，定点药店医保结算药品时必须扫描并上传追溯码，否则医保基金不予结算；定点医疗机构在发放药品时，要准确采集、核验药品追溯码并上传医保信息平台，对应上传但未上传追溯码的药品，医保基金不予支付。
坚持场景治理，精细化用药和检查检验行为监管
聚焦慢特病用药管理、重复购药等问题，坚持“小切口、深突破”，对用药和检查检验行为实施精细化监管。
（一）门诊慢特病医保用药按病种精准管控。
充分考虑门诊慢特病用药的科学性和严谨性，按照“一病一清单”思路，建立“认定门诊慢特病病种与医保用药范围严格对应”靶向管理机制，组织医疗专家对各病种治疗药品种类充分论证，结合我省临床用药实际，逐个病种制定医保用药清单。同步完善医保信息系统功能，将用药清单嵌入系统，实现“病种认定—药品匹配—结算拦截”全流程智能管控，当参保人使用已认定病种待遇报销对应病种范围以外药品时，系统将自动触发预警并阻断医保结算，从技术层面杜绝跨病种报销、超范围用药等问题，有效防止“搭车购药”等现象。对超出门诊慢特病用药范围外的医保药品，可在门诊统筹额度内享受待遇。
（二）重复购药智能监管。
建立医保药品动态监测管理机制，开发处方用药时长智能测算系统。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《处方管理办法》和《长期处方管理规范（试行）》等有关规定，根据患者累计购买药品数量，结合药品说明书规定的最大剂量，自动计算单病种用药量和用药周期，普通门诊处方单次用药不超过1周，慢特病处方不超过12周。
对在可用周期内重复购药、超量购药行为进行智能拦截。同时，充分考虑参保群众用药习惯，对按照医生要求、用量在12周以内的药品可提前一周购买，保障合理需求的同时防范药品滥用。
省医保局将持续扩大精准管控门诊慢特病病种数量和重复购药管控药品品种，不断完善医保信息系统相关功能；各统筹区负责督促指导定点医药机构按规定的品种和数量向患者提供用药服务，同时加强宣传引导，积极主动发声，获得人民群众的理解与支持，并做好相关舆情监测等工作。
医保住院结算类型的药店纳入网采
该《通知》显示，自2025年1月1日起，各统筹区有医保住院结算类型的所有两定机构，以及其他纳入校验机制名单的两定机构，未在省平台网采药品的医保费用明细不允许上传和结算。
《通知》要求两定机构按照先集中带量采购中选药品后非中选药品、先价格较低药品后价格较高药品的原则从省平台采购。
这意味着，定点零售药店在实施医保统筹类型的政策，尤其是住院结算类型的医保药品，将不得不从省平台采购，否则医保不予结算。这势必改变定点零售药店的采购方式，进而影响药店的盈利方式。
上海、河北逐渐将定点药店采购及结算与省平台挂钩
【河北牵头京津冀集采，要求门诊保障药店必须参加】定点零售药店销售的医保药品上省级平台采购是大势所趋，河北在11月12日曾发《关于发布河北省化学药品集中带量采购文件的通知》明确，河北牵头京津冀集采87个品种，要求门诊保障药店必须参加，这已经对获得门统/双通道资质的药店，从集采的报量、采购、使用上纳入相同的管理。
【上海院内院外两个采购网合并】今年8月20日，上海市药事所发布《关于本市限药店药品转申报挂网的通知》（沪药事药品〔2024〕27号）。该通知显示，上海将不再接受仅限药店药品申报挂网，原本市限药店药品应在限期内转申报挂网，经企业申请审核通过后，转为医院药店均可采购药品（采购状态为全部医药机构有效）。
之前，上海的药品分为院内和院外两套系统挂网，中标产品供医院，非标品种通过“仅药店挂网”供药店，如今，随着价格治理的深入推进，两张网合并，医院、药店均可在网上采购，价格也将实现一体化管理。
而此次河北《通知》的下发，更是将住院结算性质的药品，比如国谈双通道药物，以及在住院期间使用的医保药品院外购药，也纳入了省平台采购的轨道。
定点零售药店上省平台采购是大势所趋
总之，未来凡是在使用医保资金的药品，定点零售药店也将类似医疗机构那样，在省平台上注册ID，开设采购专户，从平台采购，零差价(或者允许不超过15%加成)销售。
该《通知》指出，为规范“两定机构”药品采购行为，有效治理药品线下采购，实现不网采医保基金不结算，保障基金安全，省局依托医保统一信息平台开发了医保结算药品明细与省药品集中采购平台（医保招采管理子系统，简称“省平台”）药品采购记录比对校验机制（简称“校验机制”）。
