来源：转载 赛柏蓝 | 发表时间：2024-09-04
2024年6月初，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，就推动地方各级政府进一步落实全面深化医改责任，探索建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制，做了全面要求。
医药、医疗、医保的三医联动改革，发端于三明医改，为“新医改”基本思路。经国务院与医改办两次发文，三明经验得以走向全国，形成三明模式。
在此基础上，三明经验与全国实践相结合，在适用中得到提升，事实上形成了三医协同发展的医改新局面。
2024年5月20日，国家医保局发布《国家医疗保障局关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知》，要求在持续提升医保管理服务水平的同时，有力促进“三医”协同与改革发展。医保作为医疗服务的购买方及核心支付方，对三医协同发展的需求，日趋强烈。
那么，从三医联动改革到三医协同发展，经历了怎样的过程？
01
医保改革
一、从为治疗买单到为健康买单
医保资金不堪重负，才有三明医改的经验探索。医保改革是三医联动改革的深水区，也是新医改的驱动力。从医保初步满足医疗需求到医保能为慢病管理、健康管护提供支付保障，作为当前人民健康的主要买单方，协同医疗、医药等服务提供方，为民众提供疾病预防、治疗、康复责任，让医疗、医药也能从民众健康中获益而不仅是从治疗中获益，有利于民众健康水平的提升，也是健康中国目标的有力践行。
二、从国家医保到商业医保
实行广覆盖的基本医疗保障，是国家医保的核心职能。从解决医疗保障有没有的问题，到提供优质医疗保障，满足人民多层次健康需求，这需要社会各方的共同努力，其中，商业医保的发展，是一支重要的力量。商业医保与高端医疗及重大疾病的预防治疗，是国家基本医保与公益医疗的重要补充。
三、从管基金到管政策
医保基金是人民群众的救命钱，保障医保基金的安全性，是一项必要的和阶段性的重大民生保障措施。但基本医保的保障水平尚不够高，也存在既管政策又管市场导致的资金使用效率较低等问题。
02
医疗改革
一、从以治疗为中心到以健康为中心
三明医改伊始，让医生回归看病救人的角色而不是通过药/耗获益，是三医联动改革的重大突破。
通过实行药品零加成与药品集采挤水分等，医院一定程度上从以药养医的固有利益格局中摆脱出来，回归到治疗本身。
但是，病人在医院的就诊行为，本质上依然是一种消费，医院以诊疗服务获取收益，仍然是当前医疗的基本商业逻辑。只要不改变这种商业逻辑，扩大诊疗消费获取更多医疗收益是必然的结果。
作为医疗服务的主要买单方，医保已经在探索通过健康管理与疾病预防来减少诊疗特别是大病医保支出，部分企业也在尝试引入健康管护组织来提升员工的健康服务水平。
随着医保支付改革的深入，在病种打包支付的基础上，探索按人头的健康管理、疾病治疗的限额打包支付，已不具备任何技术难度。基于限额包干服务的医疗机构，将会从过度医疗冲动转而追求民众健康与疾病的全过程综合管理。最终，医疗、医保及民众都能从全过程的健康管控中获益，从诊疗费用控制中获益。各方在疾病治疗与健康管理过程中，将会把民众感受与管理成本的性价比，作为核心准则。
二、从公立医疗到公益医疗
医疗改革，实际是以公立医疗机构为主的改革，这与公立医疗机构相对于民营医疗机构占据绝对多数的医疗市场份额有关。
近三十年来，公立医疗机构的专业能力、设备投入、市场规模都有巨大的增长，这一方面得益于医保支付的普遍实行，另一方面也得益于人们对健康的需求不断升级。但医疗消费的大幅增长，也加重了人们的经济负担，“看病难，看病贵”依然没有彻底改变。
让公立医疗回归公益性，是三医协同发展的重要内容。政府在明确基本医疗公益性定位的基础上，履行政府对公立医院的建设、管理和监督责任，将基本医疗作为公共产品提供给人民群众。
03
医药改革
一、从带量采购到主动控费
新医改是从医药反腐开始的。在反腐的压力下，推动药品的集采和带量采购。通过全国、省际联盟、三明联盟、区域联采等多地多轮集采，发挥以量换价优势，以平均50%的降价幅度，遏制了药品临床推广的灰色空间。同时，药品降价为医疗服务价格的适度调整“腾笼换鸟”，也为创新药的临床使用留出了空间。
医保DRGDIP等支付方式改革，也促使医生更加合理地使用药品/耗材，这是比带量采购更为影响深远的政策。未来的药品，将回归品牌与性价比等商品通用属性。
二、从处方流转到医药分开
医药改革是三医联动的突破口和重要抓手，这是医改初期常被诟病“医改即药改”的重要原因。医药领域早已实现市场化，竞争激烈，改革难度低，见效快，未来仍将面临市场重构。
医疗机构面临从处方流转到医药分开，即是三医联动改革一个明确的趋势。
处方流转是医药分开的量变阶段，各地已做了很多尝试，如门诊统筹药房、院内社会药房、院外DTP药房等，用以承接处方流转服务。比如，湖南近年建立医院间处方流转平台，对接院外协议药房，目前尚处于市场探索阶段。
从三医联动改革到三医协同发展，体现了在医改过程中对医改质量的不懈追求。
医改的工具很多，但类型主要是两种，市场模式与政府模式。医药改革的市场模式已然成型，以公益性公立医院为主导的政府模式和以营利性民营医院为主导的市场模式并存。至于医保，则可以采取国家基本医保的政府模式与商业保险的市场模式。
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