一文读懂：医保报销实操问题
来源：转载 医药云端工作室 | 发表时间：2024-04-30
文：蔡海清
现在，许多人都非常关心基本医疗保险的参保缴费和费用报销问题，今天我们就来聊聊这个话题。按照总体制度设计，我国的医保体系主要由基本医保、商业健康保险、慈善捐赠等部分组成。而基本医保又包括：职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险/职工补充医疗保险、医疗救助三个部分。基本医疗保险是整个医疗保障制度的主体部分，肩负着为人民群众基本医疗提供经济保障以及化解医疗费用负担的重任，一直以来都是社会广泛关注的民生话题。目前，我国医保体系建设存在的主要问题是，各层次医疗保障的发展极不平衡——基本医疗保障“一枝独大”，而包括商业健康保险在内的其他非基本医疗保障在满足人民群众日益增长的多样化、个性化医疗保障服务需求方面，以及化解重特大疾病患者的高额医疗费用风险方面，所发挥的作用则相对有限，既未能很好地满足部分患者的高端医疗服务需求，也没有彻底解决部分重疾患有（如特殊罕见病患者）的高额医疗费用负担问题，而基本医疗保障则承载了人民群众太多的要求和期待，这与建立理想中的多层次医疗保障体系的目标相距甚远，还有很长的一段路要走。由于这一话题不是我们今天的讲课内容，在此不再展开。今天，我们主要聊一下参保人普遍关心的基本医疗保险缴费和费用报销问题。按照目前的政策规定，职工个人通常都是按照本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。而城乡居民的缴费，多数地方，都是实行等额、定额缴费，2023年的人均缴费标准不低于380元，但也有一些地方实行按身份或年龄分档定额缴费（如，北京市规定，2024年居民医保个人缴费标准为：老年人400元、学生儿童375元、劳动年龄内居民705元），或者按地区居民收入的一定比例缴费（如，东莞市规定个人按本市上上年度居民人均可支配收入的0.8%按年缴费；深圳市则按本市上上年度城镇居民月可支配收入的1.8%按月缴费）。另外，职工和居民在缴费年限的规定上也存在不同。职工退休时，只要医保缴费年限（含视同缴费年限）符合规定的条件（多数地方规定男职工不低于30年，女职工不低于25年），退休后个人不再缴费基本医疗保险费。否则，需要补缴至规定年限。而对于城乡居民来说，无论多大年纪，都需要按年缴纳基本医疗保险费（一些地方出台政策，对高龄老人由财政代为缴费）。灵活就业人员可自愿选择参加职工医保或者居民医保，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费，并按所参加的险种享受相应待遇。在领取失业保险金期间，失业从员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。停保断缴人员将停止享受医保待遇，在其补缴医保费后，按规定享受医保待遇。下面，我们重点用案例剖析的形式，和大家聊一下医保报销问题。尽管在政策框架方面，各地基本上保持了统一性，但在参数设置方面，依然存在许多差异。为了能让大家更好了解医保报销问题，我们将以江西的政策规定为依据、通过案例分析的形式，讲解医保报销的算法。住院案例：张三，2024年3月因急性心梗入住某三甲医院进行手术治疗，住院时长14天，合计医疗费用96535元，其中：甲类药品8560元，乙类药品4200元，自费药品1800元，乙类耗材费33580元，检查检验费13565元（其中：自费项目4200元），医疗服务费（包括：护理费、手术费、床位费等）34830元。情形一：张三参加的是职工医保。根据江西的政策规定，职工医保参保人员在三级医院住院的医保起付标准为800元、最高支付限额10万元、政策范围内医疗费用报销比例为85%，乙类药品和乙类耗材的个人先行自付比例为10%。据此，我们来具体计算一下医保报销情况。医保报销额=（96535元-1800元-4200元-800元-4200元×10%-33580元×10%）×85%=76633.45元个人负担费用=96535元-76633.45元=19901.55元实际报销比例=76633.45元/96535元×100%=79.38%情形二：张三参加的是居民医保。根据江西的政策规定，在三级医院住院的医保起付标准为600元，最高支付限额同样为10万元，政策范围医疗费用报销比例为60%，乙类药品和乙类耗材的个人先行自付比例为10%。据此，我们也来模拟计算一下张三的住院费用医保报销情况。医保报销额=（96535元-1800元-4200元-600元-4200元×10%-33580元×10%）×60%=54214.2元个人负担费用=96535元-54214.2元=42320.8元实际报销比例=42320.8元/96535元×100%=43.84%情形三：张三参加的是职工医保且本次住院属于跨省转院异地就医。根据国家规定，原则上执行就医地规定的医保目录，执行参保地规定的报销政策。同时，江西规定，办理了跨省转院手续的人员发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例为10%。假设两地的医保目录完全相同。据此计算张三的医保报销情况。医保报销额=〔（96535元-1800元-4200元-4200元×10%-33580元×10%）×（1-10%）-800元〕×85%=65689.11元个人负担费用=96535元-65689.11元=30845.89元实际报销比例=65689.11元/96535元×100%=68.05%门诊案例：李四，2024年2月首次在某一级医疗机构门诊就医，发生医疗费用237元，其中：挂号费12元，检查检验费126元，目录内药费60元，治疗费33元。2024年4月，因其他病因前往某二级医院门诊就医，发生医疗费用368元，其中：挂号费18元，检查检验费167元，目录内药费126元，治疗费57元。按照江西的政策规定，职工普通门诊统筹的年度起付标准为300元；政策范围内门诊医疗费用报销比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下65%、二级60%、三级55%；年最高支付限额2000元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5%，年度最高支付限额提高至3000元。居民普通门诊统筹以乡镇（街道）为单位实行总额预算控制，并由门诊统筹定点医疗机构（通常是一级及一级以下医疗机构和县中医院）包干使用、超支不补。居民门诊统筹不设起付线和封顶线。政策范围内门诊医疗待遇报销比例稳定在50%左右，在一级及一级以下医疗机构发生的政策范围内医疗费用报销比例为65%，在本县中医院门诊发生的医药费用按40%比例报销。情形一：李四属于职工医保在职人员。由于李四第一次发生的门诊医疗费用未达到职工普通门诊统筹的年度起付标准，所以第一次发生的门诊医疗费用全部由个人负担。第二次发生的门诊医疗费用与第一次相累加，已达到年度起付标准，可以按规定进行报销。具体计算过程如下：门诊费用医保报销额=（第二次普通门诊医疗费用368元+第一次普通门诊医疗费用237元-普通门诊统筹年度起付标准300元）×二级医疗机构门诊统筹报销比例60%=183元情形二：李四属于职工医保退休人员。门诊费用医保报销额=（第二次普通门诊医疗费用368元+第一次普通门诊医疗费用237元-普通门诊统筹年度起付标准300元）×二级医疗机构门诊统筹报销比例65%=198.25元情形三：李四属于居民医保参保人员。第一次普通门诊费用医保报销额=237元×65%=154.05元，第二次在二级医疗机构发生的普通门诊，如果该二级医疗机构不是县中医院，则第二次普通门诊医疗费用由个人负担；如果该二级医疗机构是县中医院，则第二次普通门诊医疗费用报销额=368元×40%=147元由于目前国家对门诊慢特病的规定十分原则，各地的政策差异比较大，尤其体现在病种目录上，从十几种到几十种不等，对起付线、报销比例、最高支付限额的规定也不相同。按照江西的现行政策规定，门诊慢特病分为Ⅰ类和Ⅱ类，门诊慢特病的基金支付范围按照基本医保的三个目录执行，不再另设小目录。参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用均不设起付线，报销比例按照就诊医疗机构住院报销比例执行，Ⅰ类门诊慢特病年度基金最高支付限额按就诊医疗机构住院待遇执行，Ⅱ类门诊慢特病年度基金最高支付限额由各统筹地区医疗保障行政部门确定。参保人员办理了多个Ⅱ类门诊慢特病的，其最高支付限额实行叠加封顶。封顶额为：先以封顶额最高的病种限额为基数，再取较高限额的其余病种限额的50%，与基数叠加，作为最高支付限额。总体来说，医保待遇主要包括：哪些医药服务纳入待遇保障范围以及待遇保障水平如何规定两个方面。而待遇保障水平又可进一步细分为：住院待遇保障水平、普通门诊待遇保障水平、门诊慢特病待遇保障水平以及异地就医待遇保障水平四个方面。保障基本是我国实施基本医疗保险制度所要遵循的原则之一，因此在制度实施过程中就必须明确保障基本的具体内容，也就是明确将哪些医药服务纳入医保基金的支付范围。按照现行的政策规定，对临床必需、疗效确切、价格合理、使用安全、市场能够保障供应的药品、医用耗材、诊疗项目纳入医保基金支付范围，并通过制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准来实现。从当下的情况来看，基本医疗保险药品目录已基本实现全国统一，现行版国家医保药品目录中，共计有3088种西药和中成药，以及892种中药饮片。在此基础上，允许各省将符合条件的民族药、中药饮片、医院制剂纳入本省医保目录。对于诊疗项目，国家主要是通过排除法，明确不纳入医保基金支付范围的诊疗项目，而地方大都采用准入法制定诊疗项目目录。正因为如此，各地的基本医疗保险诊疗项目目录差异较大，地区间极不平衡。无论是住院，还是门诊医疗，待遇保障标准都是体现在起付标准、支付比例和最高支付限额三个方面的参数设置上，通常都有一个共同特征，即：医疗机构等级越低则起付标准越低、支付比例越高，医疗机构等级越高则起付标准越高、支付比例越低。各地具体的政策规定，感兴趣的朋友基本上都可以通过当地医保部门的门户网站上获取（特殊情况例外）。
