来源：转载 赛柏蓝 | 发表时间：2024-05-08
医药大省河南
发布药品挂网纲领性文件
近日，河南省医保局发布关于公开征求《关于做好药品阳光挂网采购工作的通知（征求意见稿）》、《河南省药品备案采购办法（征求意见稿）》意见的公告——这是一份发布在价格治理关键节点前的省级挂网纲领政策。
2024年是国家药品挂网价格治理的关键年份。眼下，四同药品价格治理的政策刚告尾声，三同治理（差比价、剂型合并分组）的政策尚未出台，不同厂牌之间的药品价格比较方案更是没有眉目，化药新品首发价格在公征稿发布后也暂时没有新的动作。
在这些政策尚未发布之前，行业以为今年的挂网政策就像风暴来临之前的大海——至少海面上是风平浪静。
各省也只是围绕着增补挂网、挂网格式规范、高效办成一件事等事宜对现有的挂网政策做增补，或是从某1—2个省级项目出手，对未中选的药品展开定点治理。
但河南的这一份公征稿有所不同——这份文件十分清楚地设计了增补挂网、已挂网药品价格管理、不同厂牌之间的药品价格治理的政策方案与流程，并明确了在该文件执行后，原有的豫医保办〔2019〕58号、豫医保办〔2022〕45号、豫医保办函〔2021〕6号等文件同时废止。
也就是说，这份文件将成为河南省药品挂网的纲领性文件，对未来若干年河南省的挂网产生关键影响。
一份国家政策之前的省级纲领文件
事实上，在国家的纲领性文件出台之前各省先行先试的例子并不罕见。在卫健委负责药品招标的年代，于7号文和70号文之前就发文开标的省份也不在少数。
笔者认为，在国家政策之前发布省级纲领政策往往会提示如下两种可能的信号：
一是国家的政策方向已大概明晰，在国家新政策发布后只需调参数而不需要再进行大的政策框架调整。
二是国家的政策尚无明确的时间节点，而地方早已把改革方案提上日程，权衡之下不愿意更改工作计划。
无论如何，该政策一旦落地，都会对其他各省出台新挂网政策乃至国家药品价格治理政策的整体节奏，造成深远影响。
整体来看，河南的这份公征稿，内容详实且逻辑清楚，几乎每一条关键的条款都可以在既往的国家或省级文件中找到类似的痕迹。其中部分条款更是体现出河南对于三同治理甚至不同厂牌治理的相关探索。
与“三同治理”相关联的河南做法与可能问题
在地方挂网的文件中，与三同治理相关的差比价政策、剂型分组政策往往是以一种工具的形式，分布在挂网价格治理的各个环节之中，河南的本次公征稿也是如此，虽然在大方向上仍沿用参照医保剂型合并分组和国家先行的差比价规则，但在细微处却有一些值得思考之处：
一是在全文的绝大部分地方，用的字眼均为同通用名同医保剂型（如计算中位价、计算中选药品企业数量等），但在某些环节却用到了同通用名同剂型的概念。
例如国谈仿制药（国谈药品是具体到招标剂型的）、独家药品定义、5倍价差撤网等。一般来说，“同剂型”的概念是指招标剂型（如片剂、胶囊拆开，水针、粉针拆开），结合上下文来看，是不是给一些特殊剂型药品保留的口子值得思考。
二是在非中选药品价格治理的环节，在同医保剂型合并的背景下，文中多次提到“相应规格、剂型不同适应症不同的除外”，而文中其它合并医保剂型的环节则没有相关备注。
那么这里的“适应症不同”是差比价规则中的“完全不同”，还是包含“适应症的增加或减少”，同样耐人寻味。
在这份公征稿中，河南对于未中选药品的限价十分严格，如能通过适应症的拆分申诉部分未中选品种挂网，也是对临床治疗多样性的一种别样保护。
但这同时也会反映出“三同治理”背景下的又一问题——假设某通用名医保剂型下的A产品有两种规格A1、A2，适应症不同，A1在河南省有6家企业中选，A2在河南省有2家企业中选，那么规格A2的非中选企业，是否需要参照A1+A2两个规格未中选企业的中位价（同通用名同医保剂型）来制定限价？
仅从公征稿而言，笔者无法知悉答案。但该问题却切实地反映了“三同治理”的必要性——没有明确的合并分组规则与比价规则，任何其他的治理模式都会碰到各种繁杂的问题与挑战。
三是“价格差比”部分，并没有明确同企业的非中选剂型规格是否需要与中选剂型规格差比。
在这份公征稿中对于差比价规则的应用相对较为常规，明确了同企业、同通用名、同剂型的药品，应符合相关差比价规则（特殊情况除外），但河南毕竟是地方集采的大省，同厂牌同通用名医保剂型下，同时存在中选剂型规格与非中选剂型规格的企业不在少数，而在这些中选与非中选的剂型规格之间，也不乏“适应症不同”、“释放机制不同”等等特例，而此份公征稿也明确了“价格形成方式”的概念，显然集采中选与非中选的价格形成方式是不相同的。
结合河南省增补“备选”产品的挂网政策，
