来源：转载 赛柏蓝 | 发表时间：2023-12-15
2024年1月1日，新版医保目录将落地执行。赛柏蓝梳理发现，现行目录内有607个药品限制支付。
01
2023版医保目录，2024年1月1日执行
大批药品支付限制调整
12月13日，2023版国家医保目录正式发布，新增126种药品，调出一种（用于治疗成人慢性丙型肝炎，艾尔巴韦格拉瑞韦片），目录内药品总数增至3088种——其中西药1698种、中成药1390种，中药饮片892种。
2023版目录自2024年1月1日起正式执行，2022版医保目录同时废止。
新版医保目录药品总数增加的同时，存在支付限制的药品总数有所减少，目前共有607个药品仍有备注，与2022版医保目录中683个药品存在支付限制相比，限制总量减少约11%。
607个存在支付限制的药品中有295个为常规目录药品，包括215个西药、80个中成药；312个为谈判竞价药品，包括协议期谈判西药265个，协议期谈判中成药33个，竞价药品部分14个。
分类型看，607个药品的支付限制主要可分为以下几类（文末分类附名单）——
1、限制患者和适应症：共有183个西药、55个中成药，以及260个协议期谈判西药、30个协议期谈判中成药、14个竞价药品限制患者和适应症使用。
2、限二线用药：共有24个西药、5个协议期谈判西药限二线用药，其中部分对患者及适应症有相关限制。
3、限二级以上医疗机构：共有41个中成药、9个协议期谈判中成药限二级以上医疗机构，均为中药注射剂，其中部分对患者及适应症有相关限制。
4、限儿童患者：共8个协议期谈判西药限儿童或婴儿患者。
5、限支付保险：共有9个西药、2个中成药限工伤或生育保险。
据统计，新版医保目录在2022年版的基础上剔除了对百余个药品的支付限制，其中包括多个知名品种。例如，上一版目录中，奥司他韦颗粒剂被备注为“限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗”，新版医保目录中，这一限制被解除。
中药饮片部分调整不大，892个中药饮片中依然有丁香、三七粉、小茴香等116个中药饮片备注为单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
02
医保支付限制调整
进一步加强医保基金监管
就今年目录内药品支付范围的调整来看，国家医保局在调整确定医保药品支付范围上做了三点考虑：
此前，国家医保局有关负责人介绍，限定医保药品支付范围自2004年开始实施，在特定历史条件下对维护基金安全，防止药品滥用等发挥了一定作用，但随着药品使用监管能力和水平显著提高，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。并明确，在确保基金安全和患者用药公平的前提下，按照减少增量、消化存量的原则，逐步将目录内药品的支付范围恢复至药品说明书。
这也进一步说明，药品医保支付范围的调整更需要考虑临床用药情况和医保基金支付能力。而药品的医保使用限定调整，也意味某些药品在临床上将获得更多应用场景。
根据国家医保局要求，各地要严格执行《2023年药品目录》，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。
《2022年度医保基金飞行检查情况公告》显示，43家医疗机构存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的问题，约占总抽查定点医疗机构数量（48家）的90%。药品超限制支付被大面积通报，部分医疗机构直接被罚款。
在本次新版医保目录发布之际，国家医保局规定，要及时更新信息系统和数据库，将新增的药品按规定纳入基金支付范围，调整“备注”内容的药品要更新支付范围，调出的药品要同步调出基金支付范围，并及时在智能监管子系统中进行维护，加强基金监管。
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